重度哮喘如何治疗
临床上，部分哮喘患者程度较重，经第4、第5级治疗后勉强维持控制或控制不了。这种情况需要医务人员重点关注，找出诱发因素并且针对性治疗，以便能更好地缓解患者的哮喘症状。
重度哮喘，通常是指在过去1年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘[1]。
重度哮喘分类
•单纯重度哮喘：第4级治疗能够维持控制，但降级治疗则会失去控制;
• 重度难治性哮喘：第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。
而哮喘全球防治创议(GINA)发布的《哮喘管理和预防策略—GINA2021》中指出，重度哮喘是指依从性好且吸入技术正确，经优化的高剂量ICS/LABA治疗后仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA才能维持控制的患者[2]。
重度哮喘的评估
重度哮喘临床表现更为复杂，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易与其他类似哮喘的疾病相混淆。
按GINA标准，重度哮喘未控制的几种常见特征[1]：
• 症状控制差：ACT≤19，或哮喘控制问卷(ACQ)大于1.5，或符合GINA定义的未控制;
• 频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上);
• 严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气;
• 持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值%<80%，FEV1/FVC<正常值下限);
• 高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要激素减量哮喘就会加重。
在评估过程中需要注意，重度哮喘多存在影响哮喘控制的共患疾病和危险因素，评估前首先应当评估患者的依从性和吸入技术;同时，注意区分哮喘的临床表型，有助于对患者进行更有针对性的治疗。
重度哮喘的治疗
教育和管理
依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依从性，使患者遵照哮喘行动计划规范用药，掌握正确的吸药技术，并自我监测病情[1]。
去除诱发因素
过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在是哮喘难以控制的重要因素。治疗重度哮喘，首先要识别诱发因素，并避免接触各种过敏原及各种触发因素[1]。
药物治疗
重度哮喘治疗的药物包括吸入性糖皮质激素(ICS)及长期口服激素(OCS)、长效β2受体激动剂(LABA)、白三烯受体拮抗剂(LTRA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、缓释茶碱和大环内酯类药物等[1]。
•大剂量ICS：如每日二丙酸倍氯米松>1000μg(标准颗粒HFA)或>400μg(超细颗粒HFA)、布地奈德>800μg(DPI)、丙酸氟替卡松>500μg(DPI);
•对于大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者，或反复急性发作的患者，建议加用OCS作为维持用药，推荐初始剂量：泼尼松片每日0.5-0.8mg/kg体重，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少OCS剂量，并确定最低维持剂量(一般≤10mg/d)长期口服治疗。
•LABA、LTRA、LAMA及茶碱需要与ICS联用。
•生物靶向药物是近年来用于治疗重度哮喘新的治疗药物，目前可以在临床应用的主要有以下一些药物：
其中，抗IL-5单抗和抗IL-5R单抗联用适用：
• 对于使用第4级、第5级方案治疗，哮喘仍然不能控制，外周血嗜酸粒细胞≥300/μl的重症哮喘患者;
• 外周血嗜酸粒细胞≥150/μl，以往有哮喘发作的重症哮喘患。
其他技术:BT
BT(支气管热成形术)是一项在支气管镜下进行的非药物治疗技术，能够减少气道平滑肌的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。其短期疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实，但其远期疗效仍需作进一步研究。
对于已经规范使用了GINA第4级或第5级治疗方案半年或更长时间治疗后，仍不能达到良好控制的哮喘患者;或者已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后，虽然可以维持哮喘控制，但在降级治疗中(尤其是口服激素减量时)反复失去控制的患者可以考虑BT的治疗。此项操作需在有资质的医院开展，同时需注意其并发症的发生[1]。
内容来源:中国继续医学教育网