强直性脊柱炎怎么治疗

　　强直性脊柱炎怎么治疗

　　强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯脊柱和骶髂关节，并可不同程度地累及外周关节和关节外脏器的慢性、进行性、炎性疾病。强直性脊柱炎好发于青壮年，且多为男性。因强直性脊柱炎起病隐匿，早期症状不典型，导致很多患者错过了最佳治疗时机，造成永久的不可逆性损伤，严重影响患者的生活质量。

　　随着人们对自身健康关注度的增高，越来越多的患者尤其是年轻患者对强直性脊柱炎的认识逐渐加强，但因为强直性脊柱炎是慢性病、不能治愈，很多患者对治疗采取消极态度，其实随着医学的发展和新药物新方案的临床应用，强直性脊柱炎的预后已显著改善，大多数患者如能早就诊、早治疗，可像健康人一样生活和工作。本文在此就为大家详细阐述下强直性脊柱炎的治疗目标及相关治疗方案，增强强直性脊柱炎患者战胜疾病的信心。

　　强直性脊柱炎的治疗目标

　　治疗目标[1]：

　　① 缓解症状和体征——消除或尽可能最大程度地减轻症状，如腰背痛、晨僵和疲劳;

　　② 恢复功能——最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动/工作能力;

　　③ 防止关节损伤——防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形;

　　④ 防止脊柱疾病的并发症——防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎;

　　⑤ 提高患者生活质量。

　　(图片来源:360图片)

　　强直性脊柱炎的治疗方案

　　目前，强直性脊柱炎尚无根治方法。强直性脊柱炎患者如能及时诊断并通过合理治疗，达到控制症状;同时保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形;必要时通过手术矫正畸形关节;以上可最大程度地控制疾病进展、改善患者长期生活质量，保留或正常化患者社会功能及社会参与度。强直性脊柱炎的主要治疗方法包括：非药物治疗、药物治疗和手术治疗。

　　非药物治疗

　　关于强直性脊柱炎的非药物治疗，2010年中国强直性脊柱炎诊治指南中建议[1]：

　　① 对患者及其家属进行疾病知识的教育，包括考虑患者的社会心理和康复的需要;

　　② 劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一;

　　③ 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位应保持胸部直立，应睡硬板床，枕头要矮(如有上胸或颈椎受累应停用枕头);

　　④ 对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗;

　　⑤ 建议吸烟患者戒烟。

　　药物治疗

　　强直性脊柱炎的药物治疗主要包括：非甾体抗炎药、生物制剂、传统慢作用抗风湿药、糖皮质激素等。

　　1、非甾体抗炎药(NSAIDs)

　　2010年ACR/EULAR更新的强直性脊柱炎管理推荐意见中，将NSAIDs列为治疗早期强直性脊柱炎的一线药物，即建议患者在使用肿瘤坏死因子-α拮抗剂之前需要尝试至少2种NSAIDs[2];2015年ACR/ SAA发布的关于强直性脊柱炎的治疗指南推荐成人活动性强直性脊柱炎患者应用NSAIDs[3]。NSAIDs可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范周，对强直性脊柱炎患者的症状治疗都是首选的。

　　在临床使用中，NSAIDs种类繁多，对强直性脊柱炎的疗效大致相当。如果连续足量应用NSAIDs治疗2周后，强直性脊柱炎患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。但同时联用≥2种NSAIDs不仅不增加疗效，反而会增加药物不良反应。NSAIDs不良反应较常见的是胃肠道不适，少数可引起溃疡，并增加消化道出血风险，其他较少见的有心血管疾病，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。见下图[4]：

　　因此，为减少药物副作用，用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史，个体化选择药物。

　　2、肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂

　　2015年ACR/ SAA发布的关于强直性脊柱炎的治疗指南指出：对于NSAIDs治疗后病情仍活动的成人强直性脊柱炎患者，推荐使用TNF-α抑制剂[3]。

　　TNF-α抑制剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗等。其治疗强直性脊柱炎已经有多项随机双盲安慰剂对照试验评估，总有效率达50%～75%[1]。TNF-α抑制剂起效迅速、疗效显著，对于缓解强直性脊柱炎患者的急性炎症，降低急性时相反应物，改善关节功能具有明显的疗效，也可减少葡萄膜炎的复发频率。尤其对于症状严重、高水平CRP和ESR、核磁共振显示炎症性或侵蚀性病灶的患者，TNF-α抑制剂的治疗效果更好。多数活动期患者足量治疗12周内可获得明显缓解。对于停药后复发的患者，再次使用时大多数患者仍然有效[2]。

　　TNF-α抑制剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，有恶心、头痛、瘙痒、眩晕、低血压、呼吸困难、胸痛等。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染。对于有潜在结核或肝炎感染的患者，TNF-α抑制剂可能会诱发感染活动，故TNF-α抑制剂治疗前常规筛查结核和肝炎感染情况。

　　3、传统慢作用抗风湿药(csDMARD)

　　(1)柳氮磺吡啶(SSZ)

　　国家食品药品监督管理总局(CFDA)已批准SSZ用于治疗强直性脊柱炎，因其具有抗炎和抗菌的双重作用，是治疗强直性脊柱炎二线药物中使用最广泛的。SSZ可改善强直性脊柱炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清 IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善 强直性脊柱炎患者的外周关节炎。SSZ起效较慢，通常在用药后4～6周起效。为了弥补SSZ起效较慢的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其合并使用。

　　尽管该药治疗外周关节症状已受到国际认可，但至今，SSZ对强直性脊柱炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据[1]。SSZ的不良反应包括胃肠道反应、皮疹、血细胞减少、头痛、腹痛以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用SSZ。

　　(2)甲氨蝶呤(MTX)

　　2015年ACR/ SAA发布的关于强直性脊柱炎的治疗指南纳入了3项关于MTX治疗强直性脊柱炎的临床试验并对其进行评价[3]。

　　MTX是一种叶酸代谢的拮抗物具有免疫抑制和抗炎的性质。MTX对外周关节疼痛有缓解作用，可减缓骨侵蚀，对中轴关节病变效果不明显，可能原因是外周关节炎性病变在滑膜，而脊柱炎性病变在肌腱起止点[5]。目前MTX对中轴关节的放射学改变无改善证据。

　　MTX常见的副作用包括胃肠不适、口腔黏膜糜烂、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、骨髓抑制、脱发、头痛、头晕等。叶酸对预防胃肠道症状和皮肤黏膜不良反应有明显作用。

　　(3)沙利度胺

　　2010年国内强直性脊柱炎诊疗指南指出[1]，部分男性难治性强直性脊柱炎患者应用沙利度胺后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。沙利度胺的主要不良反应包括嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。为避免该药的不良反应，应在入睡前服用，从小剂量开始逐步加量。但值得注意的是，用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。沙利度胺使用期间应严格避孕，一年内有生育意向的男女患者禁用。

　　(4)艾拉莫德(IGU)

　　IGU是一种新型csDMARD，是第一个由我国完全拥有自主知识产权的抗风湿新药，具有抗炎、抑制破骨细胞生成等作用，毒副作用也较小，可有效改善强直性脊柱炎患者临床症状，尤其对于外周型的患者，可以明显改善关节功能及病情活动度。

　　许百洁，莫守崎等人发表在《新医学》上的研究[6]纳入了42例强直性脊柱炎患者，随机分为观察组和对照组各21例，观察组患者予IGU联合塞来昔布治疗，对照组则使用SSZ联合塞来昔布，经过为期24周的治疗，结果发现观察组达到强直性脊柱炎强直性脊柱炎20的患者比例高于对照组，且背痛视觉模拟评分、Bath 强直性脊柱炎疾病活动性指数、Bath 强直性脊柱炎功能指数评分及ESR、CRP 均低于对照组。研究表明，IGU能有效缓解强直性脊柱炎 患者病情，且安全性良好。

　　广东医学院风湿病研究所研究者纳入50例强直性脊柱炎患者，随机分为观察组(使用IGU)与对照组(使用SSZ)各25例，在治疗6个月后，观察组的显效率和总有效率均高于对照组，研究表明IGU应用于强直性脊柱炎患者具有较好疗效及较低的副作用，且疗效优于SSZ[7]。

　　IGU的不良反应包括白细胞减少、转氨酶升高和胃肠道反应等。

　　4、糖皮质激素(GCS)

　　一般不主张口服或静脉全身应用GCS治疗强直性脊柱炎，因其不良反应大，且不能阻止强直性脊柱炎的病程。CFDA批准GCS可局部应用治疗强直性脊柱炎。

　　①全身应用：对难治性虹膜炎可能需要全身用GCS，妊娠期间复发或伴随炎症性肠病，可考虑短期全身用GCS，但均应快速减量[4]。

　　②局部应用：对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝 )积液可行关节腔内注射 GCS治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2~3次/年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射GCS。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。

　　外科手术治疗

　　髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是强直性脊柱炎致残的主要原因，可采取人工关节置换术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛可以得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上[1]。对于通过药物治疗或矫形器治疗疗效有限的患者，截骨矫正手术是治疗的主要手段[4]。

　　结语

　　强直性脊柱炎异质性强，在临床表现上的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度强直性脊柱炎患者可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的关节外并发症。所以，针对强直性脊柱炎的治疗，应强调个体化，由专业风湿科医师决定治疗方案，患者应做到规律治疗和定期随诊，切忌自行增、减或停用药物，在规范治疗下大部分患者是可以保持病情稳定、正常生活的。

　　参考文献：

　　[1]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,8.

　　[2]彭兰驭,牟茂婷,杨爽,高永翔.强直性脊柱炎的药物治疗现状与进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18.

　　[3]Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis 强直性脊柱炎sociation of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 ,2.

　　[4]广东省药学会.风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识(之三)——强直性脊柱炎.中国现代应用医学,2017,3.

　　[5]杜琳,高延征.强直性脊柱炎诊断及治疗新进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,7.

　　[6] 许百洁,莫守崎,薛晓倩,吴悦.艾拉莫德治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性研究[J].新医学,2019,12.

　　[7]曾惠琼,孔卫红,庄鹏,等. 艾拉莫德治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].海南医学,2016,1.

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